Методическое пособие по телемедицине
Приглашаем Вас ознакомиться с тестовыми материалами
История
Первая идея о возможности массового использования телемедицины появилась в апрельском номере журнала Radio News ("Радионовости") за 1924 год. На обложке журнала был изображен мальчик, подключенный множеством проводов к прибору, более всего напоминающему внушительных размеров радио со встроенным термометром, телеэкраном и аппаратом для записи ЭКГ; врач с телеэкрана внимательно разглядывал больное горло пациента. Подпись к рисунку гласила: "Радиодоктор - вероятно!" Эта зарисовка была лишь фантазией о будущем: на тот момент в домах у жителей США еще не было телевизоров, а радиовещание только набирало обороты [1].
Рис. 1. Обложка журнала Radio News, апрель, 1924.[2]
Справедливости ради стоит отметить, что "медицина на расстоянии" стала практиковаться значительно раньше, чем увидела свет описанная выше научно-популярная статья. К примеру, первая дистанционная передача ЭКГ по телефонным линиям состоялась в 1906 году: именно таким способом отец электрокардиографии, Виллем Эйнтховен, доставлял данные пациентов из клиники в свою лабораторию [2].
Рис. 2. Ксерокопия титульной страницы статьи «Телекардиограмма», опубликованной Виллемом Эйнтховеном в «Archives Internationales de Physiologie» в 1906 году. В статье имеется описание того, как он передавал электрокардиограмму от пациентов, находящихся в больнице, в свою лабораторию, расположенную в километре от нее [3].
Также, несмотря на то, что в 1920-х радио в домах у гражданского населения было редкостью, радиосвязь в мореходстве использовалась самым активным образом. С ее помощью врачи с береговых станций могли давать указания морякам в случае экстренных медицинских ситуаций [2].

Но врачам, разумеется, было мало лишь слышать пациента. Необходимость полноценного дистанционного осмотра и наблюдения требовала новых идей и небывалых технических возможностей. Хьюго Генсек, американский изобретатель, бизнесмен, писатель, редактор и издатель, в номере своего журнала «Наука и изобретения» от февраля 1925 года опубликовал статью, посвященную устройству, которое, по его мнению, непременно будет создано к 1975 году. Устройство называлось «теледактилем» и позволяло врачам не только видеть своих пациентов на специальном экране, но и прикасаться к ним при помощи "роботических рук", будучи на расстоянии в несколько миль. Таким образом, Хьюго Гернсбек крайне точно (хотя в отношении сроков и несколько оптимистично) предсказал будущее телемедицины [4].

Рис. 3. Врачебная диагностика «по радио» при помощи теледактиля на обложке февральского номера журнала «Наука и Изобретения», 1925 [4].
Первая передача видео, изображений и сложных медицинских данных произошла лишь в конце 50-х годов XX века. В 1959 году в Университете штата Небраска посредством видеосвязи было проведено неврологическое обследование пациента; это считается первой телемедицинской консультацией в режиме реального времени. Последовали другие программы, которые часто выполнялись в академических целях: в них основное внимание уделялось передаче медицинских данных, таких как рентгеновские снимки, звуки аускультации и электрокардиограммы (ЭКГ). Основными мотивами этих ранних проектов было обеспечение широкого доступа к медицинскому обслуживанию в сельских районах и возможность оказания максимально оперативной медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях [1].

Крупный прорыв в развитии телемедицины произошел в 1960-х годах, когда несколько партнеров, включая Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства (NASA), корпорацию Lockheed и Индейскую службу здравоохранения США, объединились для работы над проектом STARPAHC (Space Technology Applied to Rural Papago Advanced Health Care) - программой применения космической техники для обеспечения медицинского обслуживания в резервациях индейцев папаго. Девизом программы стала фраза "Технологии на службе у людей". Проект обеспечил телемедицинский доступ в поселения, расположенные в аризонской пустыне, используя те же технологии, что предназначены для космонавтов в космических полетах [5].

Рис. 4. Эмблема STARPAHC, представляющая собой логотип НАСА с размещенным в центре изображением типичного пейзажа пустыни Сонора, где обитают индейцы папаго. NASA - НАСА, Национальное управление по аэронавтике и исследованию космического пространства США. IHS - Indian Health Service, Индейская служба здравоохранения. LMSC - Lockheed Missiles & Space Company, Ракетно-космическая компания Локхид [6].
В июне 1974 года компанией Lockheed был опубликован сводный отчет, в котором пояснялось, что STARPAHC должен стать прототипом, наглядной наземной демонстрацией космической технологии IMBLMS (integral medical and behavioral laboratory measurement system) - комплексной лабораторной системы медицинского наблюдения и исследования поведения. Отсюда вытекали задачи программы: с одной стороны, исследователи хотели получить данные, необходимые для проектирования будущих космических аппаратов, с другой - расширить возможности предоставления медицинской помощи в отдаленных районах посредством во всех смыслах космической техники.

На базе маленькой аризонской больницы Селс, рассчитанной на 12 коек, в рамках проекта STARPAHC был создан Центр контроля и поддержки служб здравоохранения, из которого врачи могли давать указания парамедикам и техническому персоналу, работающему в отдаленных клиниках, местных фельдшерских пунктах и передвижных амбулаториях. Обмен информацией между ними осуществлялся по каналам аудио- и видеосвязи, была создана компьютерная система введения и хранения данных.

STARPAHC завершилась в 1977 году. Автор одной из статей в Medical Care 1979 года опросил 47 медицинских специалистов, принимавших участие в программе, и выяснил, что основными проблемами для них были ненадежность оборудования и время, необходимое для телевизионных консультаций, а основным преимуществом - улучшение доступа к медицинскому обслуживанию для населения, которое ранее не получало такой помощи вблизи своих домов. Другим положительным результатом респонденты назвали возможность проведения консилиума с врачами из отдаленных районов при помощи телевизионной и голосовой связи [7].



За STARPAHC последовали многочисленные дополнительные инициативы в области телемедицины, поддерживаемые правительством. В их числе были проекты по оказанию медицинской помощи в зоне военных действий, на удаленных научных станциях в Арктике и Антарктике, в исправительных учреждениях, из которых транспортировка заключенных в больницу была затруднительна [1].

С 1977 года Центр телемедицины в Мемориальном университете Ньюфаундленда работал над созданием интерактивных аудио-сетей для образовательных программ и передачи медицинских данных. В 1984 году в Австралии был создан Северо-западный телемедицинский проект для тестирования государственной сети спутниковой связи (Q-Network): цель проекта заключалась в оказании медицинской помощи людям в пяти отдаленных городах к югу от залива Карпентария [8].

В 1989 году НАСА претворило в жизнь первый международный телемедицинский проект «Космический мост» в Армению после того, как в декабре 1988 года в Спитаке произошло мощное землетрясение. Предложения по медицинскому консультированию поступили в Советский Союз от нескольких медицинских центров США. Телемедицинские консультации проводились под руководством Совместной рабочей группы США и СССР по космической биологии с использованием факса, аудио- и видеосвязи между медицинским центром в Ереване и четырьмя медицинскими центрами в Соединенных Штатах. Эта программа действовала в течение нескольких месяцев весной-летом 1989 года, а затем была распространена и на Уфу, чтобы помочь жертвам пожара, возникшего в результате железнодорожной катастрофы [9].

Рис. 5. Схема телемоста из заключительного отчета по проекту «Космический мост в Армению и Уфу», представленный Третьей объединенной рабочей группе США и СССР по космической биологии и медицине (1-9 декабря 1989, гг. Москва и Кисловодск, СССР) [10].
Также была создана целая плеяда проектов по передаче цифровых изображений, полученных при инструментальных исследованиях (рентгеновских снимков, данных КТ, МРТ и т.п.). Именно радиология стала первой медицинской специальностью, в которой телемедицина нашла широкое применение. После того, как ряд хорошо спонсируемых проектов доказал надежность и эффективность телемедицины, медицинское сообщество обрело веру в телерадиологию. В 1980-х годах некоторые радиологи начали использовать телемедицинские системы, чтобы получать изображения для телемедицинских консультаций [1].

Почти все ранние проекты по внедрению телемедицинских технологий были крупными предприятиями, требующими значительных кадровых и организационных изменений. Использовалась аппаратура и программное оборудование, которое зачастую приходилось специально создавать для каждого конкретного варианта использования. Оборудование было громоздким и требовало специально обученного персонала. Это означает, что у обычных пациентов не было возможности напрямую взаимодействовать с телемедицинской техникой. В связи с развитием технологий и другими факторами немногие ранние проекты пережили более 20 лет в своем первоначальном формате [1].

Первая интерактивная телемедицинская система, использующая стандартные телефонные линии и предназначенная для дистанционной диагностики и лечения пациентов, которым требовалась сердечная реанимации (дефибрилляция), была разработана и запущена американской компанией MedPhone Corporation в 1989 году. Через год MedPhone под руководством своего генерального директора Эрика Уочтела представила версию проекта для сотовой связи, MDPhone, - портативный блок, представляющий собой электронную систему для дефибрилляции с самоклеющимися электродами, который при активации осуществляет автоматический звонок в больницу [11].

Первым человеком, которому была осуществлена "дефибрилляция по телефону", стала 54-летняя американка, ожидавшая пересадки сердца. Когда женщина почувствовала себя плохо, ее муж подключил к разъему домашнего телефона MDPhone, который автоматически набрал номер кардиологической службы больницы. После того, как он прикрепил два электрода к груди своей жены, больничные работники активировали дефибриллятор, и сердечный ритм был восстановлен [12].

Возникновение и распространение интернета в 1990-х годах позволило, наконец, начать внедрять телемедицину повсеместно: стало возможно дистанционное обучение и консультирование пациентов, передача текста, видео, медицинских изображений (например, рентгеновских снимков) и инструментально измеряемых показателей (ЭКГ, температуры и т.д.). Растущая скорость и качество связи, появление сетевых хранилищ данных, стандартизация форматов передаваемых данных (MP3, PNG и т.д.), возможность обеспечить безопасную передачу медицинской информации (шифрование, защита паролем, уровни доступа и т.д.), разработка специальных пользовательских приложений - наконец телемедицине удалось совершить скачок, который ей предрекали еще в начале столетия. Неожиданно стало проще и дешевле, чем когда-либо, создавать программное обеспечение для медицинского оборудования, обмена и хранения клинических данных [1].
Современное состояние телемедицины
Сегодня телемедицина развивается быстрее, чем когда-либо прежде. По мере совершенствования технологий увеличивается и доступность базовых телемедицинских средств. Большая часть населения развитых стран имеет опыт использования онлайн-приложений с возможностью проведения видеочатов (таких как Skype или Facetime) и доступ к компьютеру или мобильному устройству для их использования.

Хотя телемедицина все еще используется и с первоначальной целью - для лечения пациентов, находящихся в районах с нехваткой медицинских специалистов - сегодня она все чаще становится инструментом для удобного медицинского обслуживания. Занятой пациент хочет тратить меньше времени в приемной у врача и немедленно получать консультацию по поводу не угрожающих жизни, но требующих срочного внимания состояний, когда он в этом нуждается.

Многие телемедицинские компании в США предлагают пациентам доступ к медицинской помощи в режиме 24/7 с возможностью мгновенного вызова врача из госпиталя, сотрудничающего с телемедицинской компанией. Другие обеспечивают больницам связь с медицинскими специалистами из других центров для передачи на аутсорсинг особых случаев (типичная модель работы телерадиологических компаний). Третьи предоставляют врачам телемедицинскую платформу для проведения виртуальных визитов со своими пациентами [13].

Рис.6. Инфографика на сайте американской телемедицинской компании, разъясняющая схему записи на телеприем к врачу. Пациенту предлагается завести личный кабинет, в котором можно обмениваться данными с лечащим врачом [14].
Также популяризации телемедицины в наше время способствует растущая "мобильная" область здравоохранения. Благодаря широкому спектру мобильных приложений для здоровья и новых мобильных медицинских устройств, которые удобны для потребителя, пациенты начинают использовать технологии для мониторинга и отслеживания своего здоровья. Простые медицинские устройства, которые могут оценивать жизненные показатели и диагностировать, к примеру, инфекции ЛОР-органов, контролировать уровень глюкозы или измерять кровяное давление, позволяют пациентам собирать необходимую медицинскую информацию, не заходя в кабинет врача [13].

Так, канадская компания Guard.me, предоставляющая международную страховку, предлагает иностранным студентам прямой доступ к врачу одним нажатием кнопки, в любое время и в любом месте, при помощи смартфона. Студенты могут говорить с медицинским специалистом по телефону, не посещая клинику. По состоянию на май 2017 года приложение mobileDOCTOR от Guard.me являлась первой телемедицинской службой, которая обеспечивала немедленную и конфиденциальную медицинскую помощь для иностранных студентов в режиме 24/7 и более чем на 140 языках [15].
Рис. 7. Кадр из видеоролика, рекламирующего мобильное приложение mobileDOCTOR. Подпись: "Сегодня международные студенты, застрахованные в Guard.me, могут общаться с врачом в любое время, в любой точке Канады" [15].
С 2010 года сеть гонконгских аптек Mannings стала внедрять в рутинную практику удаленное консультирование покупателей: с этого момента фармацевты вживую работали лишь в некоторых из аптек, а посетители прочих аптечных пунктов обращались к ним в режиме видеоконференции [16].
Рис. 8. Инновационный стенд «TelePharmacy» («Телеаптека») компании Mannings, при помощи которого клиентам предоставляются консультации с сертифицированными фармацевтами в режиме реального времени [16].
В Австралии новой концепцией, принятой на национальном уровне, является Национальный справочник медицинских услуг (NHSD) - единое хранилище данных о функционировании медицинских и социальных служб. NHSD теперь используется всеми государственными, территориальными и федеральными правительствами, а также частным сектором. Жители Австралии, население которой составляет 24 миллиона человек, называют эту систему «Единым источником правды» (который хранится в электонном облаке) о медицинских и социальных услугах. На базе NHSD воплощается множество национальных инициатив в области электронного здравоохранения. Национальная карта данных о здоровье

Примером программного продукта, интегрированного с NHSD, является национальная "карта здоровья" - Healthmap. Эта платформа позволяет объединить данные NHSD с рядом соответствующих сведений о здоровье населения, включая демографические данные, статистику заболеваемости и результаты лечения [17].

Рис. 9. Офисы врачей общей практики по всей Австралии на Healthmap. Данные можно отфильтровать по дням работы, часам открытия и расположению [17].
Минас-Жерайс, штат на юге Бразилии, может служить наглядным примером применения телездравоохранения для 19 миллионов своих жителей в 853 муниципалитетах. В 2005 году правительство штата создало небольшую сеть телездравоохранения с акцентом на кардиологию, которая связала пять государственных университетских учебных больниц с 82 муниципальными отделами здравоохранения, обслуживающими 10 500 жителей. К 2012 году сеть была внедрена в систему первичной медико-санитарной помощи из более чем 300 муниципалитетов и обслуживала около 47% населения штата, выполняя в среднем 1450 телеэлектрокардиограмм и 77 телеконсультаций каждый день. Элемент успеха связан с использованием недорогого оборудования, но были и ограничения - телеконсультации проводились только между врачами (Совет врачей Бразилии не разрешает телеконсультации между врачами и пациентами). По сообщениям, Минас Жерайс инвестировал около 9 миллионов долларов США и оценил экономию средств за 5 лет в 20,08 миллионов [18].

В России законопроект о телемедицине был одобрен лишь в мае 2017 года. В документе указывается, что врачи смогут дистанционно проводить консультации, консилиумы, ставить диагнозы пациентам и выписывать рецепты. Предполагается и создание Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, которая должна будет связать системы всех медицинских организаций и профильных государственных ведомств. Она позволит вести единые электронные карты пациентов и регистры лиц с отдельными заболеваниями [19].

Ведущий разработчик и поставщик телемедицинских систем в России, Научно-производственное объединение «Национальное телемедицинское агентство», предложило заложить в основу Национальной телемедицинской системы Российской Федерации использование сети телемедицинских консультационно-диагностических центров, устанавливаемых в стационарных медицинских учреждениях страны, и сопряженной с ними системы мобильных телемедицинских лабораторно-диагностических комплексов различной специализации [20].

Рис.10. Предлагаемая схема телемедицинской системы Российской Федерации.
Рис. 11. Общий вид Мобильного Телемедицинского Комплекса в рабочем состоянии.
Словарь пользователя телемедицины
Трактовка основных терминов приведена в "Меморандуме о сотрудничестве государств-участников СНГ в области создания совместимых национальных телемедицинских консультационно-диагностических систем":

Всемирной организацией здравоохранения предлагается следующее определение: «Телемедицина — это предоставление услуг здравоохранения в условиях, когда расстояние является критическим фактором, работниками здравоохранения, использующими информационно-коммуникационные технологии для обмена необходимой информацией в целях диагностики, лечения и профилактики заболеваний и травм, проведения исследований и оценок, а также для непрерывного образования медицинских работников в интересах улучшения здоровья населения и развития местных сообществ».

Электронное здравоохранение – эффективная система оказания высокопрофессиональных медицинских услуг населению в любое время и в любом месте на основе использования высокотехнологичного медицинского оборудования и современных информационно-коммуникационных технологий [21].

Электронный паспорт здоровья (электронная медицинская карта) – совокупность сведений о состоянии здоровья человека в течение его жизни, включая медицинские диагностические исследования, историю болезней, назначения лекарственных препаратов, способы лечения и другие данные, формируемые в электронном виде, доступ к которым и защиту которых обеспечивают современные телемедицинские технологии [21].

Американской телемедицинской ассоциацией разработан подробный словарь телемедицинских терминов. В массе своей это термины технические, касающиеся характеристик аудио- и видеооборудования, применяемого во время удаленных консультаций [22].

Однако имеется и список терминов, относящихся непосредственно к телездравоохранению.

Телемедицинская организация - сообщество, учебное или научное учреждение или коммерческая структура, в том числе предоставляющая онлайн-услуги, задействованная в системе телездравоохранения [23].

Демонстратор (демонстратор пациента). В ходе телемедицинской консультации требуется, чтобы врач-консультант выполнял осмотр пациента с расстояния в несколько километров. Иногда для выполнения этой задачи необходимо, чтобы на исходном сайте с пациентом находился человек с медицинским образованием, обученный работе с телемедицинским оборудованием, который сможет "демонстрировать" пациента, управляя камерами и выполняя практические тесты для успешного завершения осмотра. Например, для неврологического диагностического обследования обычно требуется медсестра или врач, способный проверить рефлексы пациента [24].

Запись и передача (ЗИП, асинхронная передача) - это тип консультации, при которой используются записанные цифровые данные (фотографии, графики, результаты измерений) пациента с целью получения медицинского заключения. Чаще всего ЗИП применяется в таких отраслях телемедицины, как радиология, патология, дерматология и уход за ранами. ЗИП также включает передачу записанных ранее клинических данных, таких как уровни глюкозы в крови или ЭКГ [24].

Исходный сайт - телемедицинский пункт, где пациент и/или врач пациента находятся во время разговора с врачом-телеконсультантом. Другие распространенные названия для этого термина включают: сайт представителя, сайт пациента, сельский сайт [24].

Удаленный сайт - телемедицинский пункт, откуда специалист общается с пациентом или консультирует лечащего врача. Синонимы для этого термина: сайт-концентратор, специализированный сайт, сайт специалиста, консультативный сайт [24].
II. Нормативно-правовое обеспечение
А) Общие положения.

Нормативно-правовая база оказания телемедицинских услуг основывается на Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ в последней редакции в соответствии с Федеральным законом о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения, который на данный момент находится на втором этапе принятия.

В соответствии со ст. 2 п.22 ФЗ № 323 телемедицинские технологии определены как применяемые при оказании медицинской помощи информационно-коммуникационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие участников информационного обмена в процессе оказания медицинской помощи, в том числе их идентификацию и обмен медицинской документацией в электронном виде.

Согласно новой статье 36.1. об оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий ФЗ № 323 при оказании медицинской помощи могут проводиться консультации и консилиумы с применением телемедицинских технологий, обеспечивающих дистанционное взаимодействие врачей между собой, врача и пациента или его законного представителя, а также дистанционный мониторинг состояния здоровья пациента.

B) Лицензирование и сертификация организаций и специалистов, оказывающих телемедицинские услуги.

В соответствии с п. 46 ч. 1 ст. 12 Закона № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию.

Для оказания медицинских услуг медицинская организация обязана иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 (ред. от 23.09.2016, с изм. от 08.12.2016) «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

В настоящее время законодательство в области лицензирования медицинской деятельности не учитывает особенности оказания услуг удаленным способом с использованием сети «Интернет».

Оказание медицинских услуг без лицензии является правонарушением, ответственность за которое установлена в ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ, ст. 235 УК РФ.

Необходимо иметь в виду, что для получения лицензии потребуется подтверждение того, что у медицинского учреждения (организации) имеется на законных правах помещение, которое будет использоваться для оказания медицинских услуг. В данном случае представляется, что возникает некоторое противоречие действующего законодательства с принимаемым, поскольку ранее закон не предполагал возможности оказания медицинских услуг удаленно.

Противоречие заключается в том, что, исходя из законодательной позиции, услуги должны оказываться именно в этом помещении, к которому предъявляются определенные санитарно-эпидемиологические требования. В случае оказания медицинских услуг удалённым способом никакого правового смысла давать санитарно-эпидемиологическую оценку данному помещению нет.

Вероятнее всего, для получения лицензии потребуется, чтобы такое помещение соответствовало определённым медицинским и санитарно-эпидемиологическим стандартам, хотя непосредственно услуги в нем не будут оказываться. Необходимо, однако внесение изменений в ряд законодательных актов, а также в Постановление правительства Российской Федерации «О лицензировании медицинской деятельности», в соответствии с которыми лицензирующие органы откажутся от строгих требований к помещению, а Роспотребнадзор сосредоточит своё внимание лишь на рабочем месте того лица, которое оказывает медицинские услуги удалённо (с точки зрения безопасности для его собственного здоровья).

Если же данная проблема не будет своевременно рассмотрена законодательным органом Российской Федерации и её Правительством, мы столкнёмся с тем, что оказание удалённых медицинских услуг будет излишне зарегулировано, и его развитие будет тормозиться необъяснимыми с точки зрения практической необходимости санитарно-эпидемиологическими требованиями.

Врач, оказывающий телемедицинские услуги, также обязан иметь сертификат специалиста, лицензию на осуществление медицинской деятельности. Весьма вероятно, потребуется сертификация врача в области телемедицины.

B) Лицензирование и сертификация организаций и специалистов, оказывающих телемедицинские услуги.

В соответствии с п. 46 ч. 1 ст. 12 Закона № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» медицинская деятельность подлежит лицензированию.

Для оказания медицинских услуг медицинская организация обязана иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 (ред. от 23.09.2016, с изм. от 08.12.2016) «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)».

В настоящее время законодательство в области лицензирования медицинской деятельности не учитывает особенности оказания услуг удаленным способом с использованием сети «Интернет».

Оказание медицинских услуг без лицензии является правонарушением, ответственность за которое установлена в ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ, ст. 235 УК РФ.

Необходимо иметь в виду, что для получения лицензии потребуется подтверждение того, что у медицинского учреждения (организации) имеется на законных правах помещение, которое будет использоваться для оказания медицинских услуг. В данном случае представляется, что возникает некоторое противоречие действующего законодательства с принимаемым, поскольку ранее закон не предполагал возможности оказания медицинских услуг удаленно.

Противоречие заключается в том, что, исходя из законодательной позиции, услуги должны оказываться именно в этом помещении, к которому предъявляются определенные санитарно-эпидемиологические требования. В случае оказания медицинских услуг удалённым способом никакого правового смысла давать санитарно-эпидемиологическую оценку данному помещению нет.

Вероятнее всего, для получения лицензии потребуется, чтобы такое помещение соответствовало определённым медицинским и санитарно-эпидемиологическим стандартам, хотя непосредственно услуги в нем не будут оказываться. Необходимо, однако внесение изменений в ряд законодательных актов, а также в Постановление правительства Российской Федерации «О лицензировании медицинской деятельности», в соответствии с которыми лицензирующие органы откажутся от строгих требований к помещению, а Роспотребнадзор сосредоточит своё внимание лишь на рабочем месте того лица, которое оказывает медицинские услуги удалённо (с точки зрения безопасности для его собственного здоровья).

Если же данная проблема не будет своевременно рассмотрена законодательным органом Российской Федерации и её Правительством, мы столкнёмся с тем, что оказание удалённых медицинских услуг будет излишне зарегулировано, и его развитие будет тормозиться необъяснимыми с точки зрения практической необходимости санитарно-эпидемиологическими требованиями.

Врач, оказывающий телемедицинские услуги, также обязан иметь сертификат специалиста, лицензию на осуществление медицинской деятельности. Весьма вероятно, потребуется сертификация врача в области телемедицины.

С) Система документооборота в сфере оказания телемедицинских услуг.

Система документооборота в сфере охраны здоровья контролируется Федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения (ФЗ № 323, ст.14, ч. 2, п. 16).

Согласно ФЗ № 323 ст. 20, ст. 22, ст.78 п.3, Федеральному закону от 12 апреля 2010 года № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств» в соответствии с Федеральным законом о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения все виды медицинской документации (информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, отказ от медицинского вмешательства, медицинские заключения, справки, рецепты на лекарственные препараты и медицинские изделия (включая рецепты на лекарственные препараты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных веществ, лекарственные препараты для медицинского применения, подлежащие предметно-количественному учету), отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов) при оказании телемедицинских услуг оформляются в виде электронных документов, подписанных подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью врача (фельдшера, акушера).

В том числе, согласно Федеральному закону от 8 января 1998 года № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах» в соответствии с Федеральным законом о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения, рецепты, содержащие назначение наркотических средств или психотропных веществ, также могут выписываться на специальных бланках в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью. Данное положение должно вступить в силу с 1 января 2019 года (в случае, если законопроект будет одобрен и принят Государственной Думой Российской Федерации).

Пациент либо его законный представитель имеет право по запросу, направленному в том числе в электронной форме, получать отражающие состояние его здоровья медицинские документы, включая выписки из них, и копии медицинских документов, в том числе в форме электронных документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью врача (фельдшера, акушера). Порядок и сроки предоставления информации о состоянии здоровья устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 2 ст. 70 ФЗ № 323).
D) Защита информации в сфере оказания телемедицинских услуг.

Согласно ст. 92. о ведении персонифицированного учета в сфере здравоохранения ФЗ № 323 персонифицированный учет в сфере здравоохранения (далее - персонифицированный учет) определен как обработка персональных данных о лицах, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности, и о лицах, которым оказывается медицинская помощь, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования

Сведения о лицах, которые участвуют в осуществлении медицинской деятельности, и о лицах, которым оказывается медицинская помощь, в отношении которых проводятся медицинские экспертизы, медицинские осмотры и медицинские освидетельствования, относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Для осуществления телемедицинских услуг медицинская организация обязана обеспечить конфиденциальность оказываемых услуг, что должно быть обусловлено использованием надежной идентификации данных. Это достигается с помощью деперсонификации шифрованной информации при использовании открытых каналов передачи данных либо использованием защищенных виртуальных каналов. К перспективным технологиям шифрования чувствительной информации относятся гомоморфные алгоритмы шифрования данных, когда информация передается отдельными зашифрованными пакетами через независимые линии связи.

В соответствии со ст. 3 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 г. «О персональных данных» (в редакции от 22.02.2017 г.) персональные данные - любая информация, относящаяся к прямо или косвенно определенному или определяемому физическому лицу (субъекту персональных данных). Операторы и иные лица, получившие доступ к персональным данным, обязаны не раскрывать третьим лицам и не распространять персональные данные без согласия субъекта персональных данных, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Оператор при обработке персональных данных обязан принимать необходимые правовые, организационные и технические меры или обеспечивать их принятие для защиты персональных данных от неправомерного или случайного доступа к ним, уничтожения, изменения, блокирования, копирования, предоставления, распространения персональных данных, а также от иных неправомерных действий в отношении персональных данных.

Обеспечение безопасности персональных данных достигается, в частности:

1) определением угроз безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных;

2) применением организационных и технических мер по обеспечению безопасности персональных данных при их обработке в информационных системах персональных данных, необходимых для выполнения требований к защите персональных данных, исполнение которых обеспечивает установленные Правительством Российской Федерации уровни защищенности персональных данных;

3) применением прошедших в установленном порядке процедуру оценки соответствия средств защиты информации;

4) оценкой эффективности принимаемых мер по обеспечению безопасности персональных данных до ввода в эксплуатацию информационной системы персональных данных;

5) учетом машинных носителей персональных данных;

6) обнаружением фактов несанкционированного доступа к персональным данным и принятием мер;

7) восстановлением персональных данных, модифицированных или уничтоженных вследствие несанкционированного доступа к ним;

8) установлением правил доступа к персональным данным, обрабатываемым в информационной системе персональных данных, а также обеспечением регистрации и учета всех действий, совершаемых с персональными данными в информационной системе персональных данных;

9) контролем за принимаемыми мерами по обеспечению безопасности персональных данных и уровня защищенности информационных систем персональных данных.

Проблемные аспекты применения действующего законодательства о персональных данных к телемедицинским отношениям включают требования конкретного, информированного согласия на обработку персональных данных; закрепление специальных условий обработки персональных данных субъектами телемедицинской деятельности; требования к обеспечению безопасности информационных систем, в которых обрабатываются персональных данные при осуществлении телемедицинской деятельности.

Проблема получения согласия на обработку персональных данных является, пожалуй, наиболее острой и дискуссионной. Российское законодательство предъявляет к обработке специальных категорий персональных данных более жесткие требования по сравнению с законодательством ЕС, которое указывает на необходимость получения не обязательно письменного, а явно выраженного (explicit) согласия.
Российское законодательство закрепляет существенные барьеры для свободной передачи и дальнейшей обработки сведений о состоянии здоровья граждан. В условиях развития телемедицинских технологий соблюдение всех этих требований является затруднительным и не всегда представляется возможным. К наиболее сложным для соблюдения можно отнести следующие требования:

- конкретного согласия в отношении перечня персональных данных, целей обработки, действий с персональными данными;

- письменной формы согласия;

- к указанию реквизитов документов субъекта персональных данных;

- к перечислению конкретных обработчиков персональных данных и ряд других обязательных к соблюдению положений Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

Реализация потенциала телемедицинских технологий не всегда предполагает возможность заранее определить конкретный перечень персональных данных, цели и способы их обработки. В особенности это касается обработки персональных данных в медицинских исследованиях. Перечень персональных данных, цели и способы их обработки в телемедицине имеют динамический характер, что с формальной точки зрения ставит вопрос о необходимости регулярного предоставления согласия субъекта персональных данных.

Письменное согласие также может быть дано в форме электронного документа, подписанного электронной подписью в соответствии с Федеральным законом от 06.04.2011 № 63-ФЗ «Об электронной подписи».

Применительно к медицинской сфере в ФЗ «О персональных данных» предусмотрены исключения, разрешающие обработку персональных данных без согласия субъекта в следующих случаях: 1) обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных, если получение согласия субъекта персональных данных невозможно; 2) обработка специальной категории персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну; 3) обработка специальной категории персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством об обязательных видах страхования, со страховым законодательством; 4) обработка персональных данных осуществляется в статистических или иных исследовательских целях при условии обязательного обезличивания персональных данных.

Конечно, осуществление отдельных видов телемедицинской деятельности вполне могло бы вписаться в уже предусмотренные случаи обработки персональных данных без согласия пациента (например, в случае необходимости оказания экстренной медицинской помощи). Однако существенная часть телемедицины, особенно ее наиболее инновационная сфера (например, использование «Интернета вещей» для дистанционного наблюдения за пациентами), остается за пределами регулирования. Даже возможности по осуществлению медицинских исследований при обезличивании персональных данных сталкиваются с серьезными ограничениями.

В связи с этим можно предусмотреть в ч. 1 ст. 6 и ч. 2 ст. 10 ФЗ «О персональных данных» дополнительное основание для обработки персональных данных – «обработка персональных данных осуществляется субъектами телемедицинской деятельности в целях оказания телемедицинских услуг и осуществления научных и статистических исследований с использованием телемедицинских технологий».

Другим важным вопросом защиты персональных данных в телемедицине, тесно связанным с требованием к согласию на обработку, является закрепление круга субъектов телемедицинской деятельности, участвующих в обработке персональных данных. Очевидно, что для легитимации обработки персональных данных в телемедицинских целях требуется законодательное закрепление статуса субъектов телемедицинской деятельности. При этом на отдельные субъекты могут быть наложены дополнительные обязанности (специальные требования по аккредитации, к обеспечению конфиденциальности, уведомлению об утечках информации, хранению персональных данных и т.п.).
Е) Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения

Согласно ст. 91 ФЗ № 323 об информационных системах в сфере здравоохранения, информационное обеспечение в сфере здравоохранения осуществляется посредством создания и использования Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (далее - Единая система), а также ее взаимодействия с медицинскими информационными системами, иными информационными системами в сфере здравоохранения в следующих целях:

1) информационное обеспечение государственного регулирования в сфере здравоохранения, включая информационную поддержку принятия решений и управления ресурсами здравоохранения;

2) информационная поддержка организации деятельности медицинских организаций, осуществления медицинской деятельности, включая организацию оказания медицинской помощи;

3) информирование населения по вопросам ведения здорового образа жизни, профилактики заболеваний, получения медицинской помощи.
В Единой системе осуществляются формирование, обработка, хранение и доступ к следующей информации:

1) сведения, обрабатываемые в процессе ведения персонифицированного учета в сфере здравоохранения;

2) сведения федеральных информационных систем, федеральных баз данных в сфере здравоохранения, ведение которых осуществляет уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;

3) сведения федеральных регистров в сфере здравоохранения, ведение которых осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4) сведения о медицинской документации, содержащие информацию о медицинской организации, в которой медицинская документация создана в электронном виде, и об информационной системе, в которой осуществляется ее хранение в целях организации электронного взаимодействия органов, медицинских организаций;

5) сведения об обучающихся в организациях, реализующих профессиональные образовательные программы медицинского образования и фармацевтического образования;

6) сведения о медицинских организациях, за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба;

7) сведения об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи;

8) сведения об обеспечении граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями и специализированными продуктами лечебного питания в соответствии со статьей 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», п.п. 19 и 20 ч. 1 ст. 14, ст. 44 и п. 5 ч. 2 ст. 81 ФЗ № 323;

9) сведения, необходимые для осуществления мониторинга и контроля в сфере закупок лекарственных препаратов для обеспечения государственных и муниципальных нужд;

10) сведения о финансовых, кадровых и материально-технических ресурсах здравоохранения;

11) сведения статистического наблюдения в сфере здравоохранения;

12) аналитическая информация по вопросам осуществления медицинской деятельности и оказания медицинской помощи.

6. Единая система обеспечивает ведение федеральных регистров, предусмотренных ч. 2.1 ст. 43, ч.ч. 4 и 8 ст. 44 ФЗ № 323, ст. 24.1 Закона Российской Федерации от 15 мая 1991 года № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС», а также иных федеральных регистров в сфере здравоохранения, порядки ведения которых устанавливаются Правительством Российской Федерации.

7. Формы и форматы сведений, формирование, обработка которых и доступ к которым осуществляются с использованием Единой системы, определяются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

8. Участниками информационного взаимодействия в рамках информационного обеспечения сферы здравоохранения являются:

· уполномоченный федеральный орган исполнительной власти;

· поставщики информации:

· федеральные органы исполнительной власти;

· Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования в части, касающейся персонифицированного учета в системе обязательного медицинского страхования;

· Пенсионный фонд Российской Федерации;

· Фонд социального страхования Российской Федерации;

· уполномоченные органы государственной власти субъектов Российской Федерации;

· органы местного самоуправления;

· медицинские организации;

· организации, реализующие профессиональные образовательные программы медицинского образования и фармацевтического образования;

· иные органы и организации, определяемые Правительством Российской Федерации;

· пользователи информации, к которым относятся поставщики информации и граждане.

9. Поставщики информации предоставляют сведения в Единую систему в порядке и установленные законом сроки.

Несмотря на то, что ст. 91 ФЗ № 323 закрепляет статус информационных систем в сфере здравоохранения, на практике функционируют системы (преимущественно в области обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», которые в своей совокупности и по своим характеристикам не в полной мере отвечают потребностям телемедицины.
F) Стандарты оказания телемедицинских услуг.

На настоящий момент стандартов оказания телемедицинских услуг не существует. Однако является целесообразным внесение дополнений в ФЗ-323 касательно перечня заболеваний и состояний здоровья получателей медицинских услуг, допускающих оказание удаленной медицинской помощи, а также законодательное закрепление показаний к очному приему пациента.

G) Опыт иностранных государств в отношении нормативно-правового обеспечения организации телемедицинской помощи.

Хорошим примером нормативно-правового обеспечения в сфере телемедицинской помощи может послужить Соединенное Королевство Великобритания. Стоит отдельно отметить сочетание прозрачной законодательной базы, являющейся гарантом дальнейшего развития системы, с участием государства в программе международного обмена телемедицинской информацией. Для получения услуг в сфере телемедицины пациент в обязательном порядке подписывает информированное согласие, в котором подробно описаны как положительные, так и нежелательные аспекты оказываемого вмешательства.

Одна из важных проблем развития телемедицины состоит в обеспечении свободного, безопасного и легитимного обмена информацией о состоянии здоровья граждан. Юридический аспект данной проблемы заключается в двух ключевых задачах: изменение законодательных требований к организации информационных систем здравоохранения и совершенствование правового режима персональных данных с учетом особенностей телемедицинских технологий. Обе задачи нуждаются в системном и согласованном решении.

Подходы к организации информационных систем здравоохранения подвергаются реформированию во всех странах, озабоченных вопросами распространения электронной медицины.

Например, в Великобритании с 2002 года в рамках общей национальной программы в сфере IT (National Program for IT) разрабатывается система электронной обработки персональной информации о здоровье. Первым шагом стало создание системы записей резюме (Summary Care Records), представляющих собой электронные записи ключевой информации о здоровье пациентов. Задача создания данной системы заключается в обеспечении быстрого доступа медицинского персонала к необходимой информации о здоровье пациента в любое время и в любом месте, а также в предоставлении более удобного доступа граждан к информации о собственном здоровье [25].

Основными тенденциями развития законодательства в этой сфере телемедицины можно назвать юридическое закрепление статуса электронных записей о здоровье (EHR - electronic health records), обеспечение централизации этих записей и расширение прав пациентов по управлению своими записями о здоровье [26].

Большинство спорных моментов, связанных с защитой информации, разрешаются в соответствии с Европейской Директивой о Защите Данных (95/46/ЕС). Однако до сих пор остаются нерешенными многие проблемы. К примеру, Генеральный Медицинский Совет обязует врачей, ответственных за конфиденциальность электронной информации, предотвращать ее незаконное использование третьими лицами, при передаче, отправке или хранении. [27].
Также существуют специальные директивы, выпущенные национальной системой здравоохранения – HSG (96)18 и HSC 1998:153 о «защите и использовании информации о пациенте» и «использование электронных историй болезней в медицинских учреждениях», которые дополняют действие общенационального Акта о Защите Информации.

Акт о Защите Информации регулирует действие лиц, управляющих информацией (data controllers). Согласно тексту этого документа управляющим информацией может считаться лицо, которое уполномоченного принимать решение «как» и «почему» информация должна быть использована.

Согласно Акту существует 8 принципов защиты информации

● использовать информацию в соответствии с действующим законодательством

● использовать информацию в целях, ограниченных непосредственной задачей

● удостовериться в том, что личная информация адекватна и не избыточна

● удостовериться в том, что личная информация соответствует действительности

● не хранить информацию дольше сроков, обусловленных конкретной задачей

● уважать права лиц, предоставивших информацию, а конкретно

○ право на предоставление копии

○ право на неиспользование в прямых маркетинговых целях

○ право на компенсацию в случае нарушение хотя бы одного из принципов, описываемых Актом

● обеспечить сохранности информации

Важность вопросов адаптации правового режима персональных данных к условиям развития телемедицины признается во многих странах, где активно внедряются достижения электронной медицины [28]. Однако даже в рамках нового европейского регулирования в области защиты персональных данных, вступающего в силу на всей территории ЕС с 25 мая 2018 г., обозначенная проблема не получила своего окончательного решения, что при этом не лишает ее актуальности, а только усиливает потребность в поиске оптимальной модели регулирования.
III. Основные телемедицинские процедуры
Основными формами телемедицины являются [29]:

● Телемедицина в формате "запись и передача" (ЗИП), также известная как асинхронная,

● Консультирование в режиме реального времени, также известное как интерактивное,

● Удаленное наблюдение (дистанционный мониторинг).

Формат ЗИП не требует, чтобы врач и пациент находились на связи одновременно. Пациент (или врач, которому нужна консультация коллеги) направляет необходимую клиническую информацию врачу. Информация, как правило, состоит из тех же данных, которые врач может собрать лично (семейный анамнез, история болезни, наличие аллергии и т.п.), а также фотографий. Через некоторое время врач просматривает информацию и отправляет ответ.

Консультирование в режиме реального времени - формат, о котором большинство людей думает, когда упоминается телемедицина. Как и следует из названия, пациент и врач взаимодействуют в режиме реального времени, например, посредством телефонного разговора или встречи в Skype. Такие взаимодействия могут быть запланированы заранее или происходить спонтанно, если обе стороны будут доступны.

Последняя категория - это дистанционный мониторинг, или удаленное наблюдение. Оно применяется для отслеживания показателей здоровья пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, а также на промышленных объектах для контроля состояния здоровья работников (например, операторов на атомных электростанциях). Многообещающим направлением развития таких систем является интеграция датчиков в одежду, различные аксессуары, мобильные телефоны.

Примерами дистанционного наблюдения являются мониторинг гликемии при сахарном диабете и имплантируемые устройства для лечения и контроля сердечных заболеваний. Пациенты постоянно носят эти устройства и регулярно передают данные своему врачу. Данные могут передаваться автоматически или вручную.

В последнее время появилось огромное количество устройств и мобильных приложений для отслеживания состояния здоровья: шагомеры, мониторы сердечного ритма и циклов сна, сенсоры дыхания, мозговой активности, уровня кислорода в крови и многие другие типы мониторов и датчиков. На данный момент многие врачи не рекомендуют полагаться на данные этих устройств, поскольку погрешность измерения у них высока и, таким образом, информация, получаемая от них, с большой долей вероятности бывает недостоверна. Тем не менее, такие устройства активно применяются пациентами для улучшения общего здоровья и благополучия.

Психическое здоровье - еще одна область, в которой активно внедряются практики удаленного мониторинга пациентов. Часто нарушение типовых телодвижений пациента и даже искажение манеры пользования мобильным телефоном может являться свидетельством изменения психического состояния. Некоторые специалисты полагают, что таким образом можно отследит ранние признаки депрессии и позволить медицинским работникам и членам семьи быстро прийти на помощь пациенту.



IV. Сводные данные о доказательности применения телемедицины

Осуществление медицинского наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями посредством телемедицинских технологий помогает вовлечь пациентов в процесс их лечения, осуществлять постоянный мониторинг их показателей здоровья, выявлять ранние симптомы и быстро реагировать на развившиеся обострения [30].

На примере некоторых социально значимых заболеваний можно указать на положительные результаты телемониторинга в его различных проявлениях.

Хронические заболевания широко распространены, ожидается, что их количество значительно возрастет в обозримом будущем, являются дорогостоящими и при этом потенциально управляемыми посредством телемедицины [31].

Телемониторинг или наблюдение за пациентами на расстоянии является компонентом более крупной модели помощи при хронических заболеваниях, которая включает в себя управление заболеванием и координацию лечения, в которой сами пациенты играют большую роль в контроле за своим здоровьем, обладая при этом доступом к своим провайдерам, которые владеют самой последней информацией о различных параметрах здоровья [31].



Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)



Одно из самых ранних полевых исследований, посвященных удаленному наблюдению за пациентами, было проведено в поздних 1990-х в Калифорнии и имело квази-экспериментальный дизайн, базирующийся на эффектах системы видеоконференций, позволяющим пациентам и медицинским сестрам взаимодействовать в режиме реального времени [32]. Данных о достоверном различии в таких качественных показателях, как приверженность лечению, навыки самоконтроля, уровень знаний о заболевании, качество жизни пациента, получено не было, при том, что было зафиксировано значимое снижение затрат на медицинское обслуживание в группе удаленного контроля.

В ходе исследований также было неоднократно продемонстрировано значимое снижение затрат на медицинскую помощь при использовании таких технологий удаленного наблюдения пациентов с ХСН, как телефонная связь [33, 34], использование системы AlertNet [35], национальной системы удаленного наблюдения за состоянием здоровья Care Coordination/Home Telehealth (CCHT) [36].

А также выраженное снижение частоты осложнений [33, 37-39], снижение уровня смертности [35-37, 40, 41], частоты и продолжительности госпитализаций [34, 36-38, 40-45], количества вызовов бригад скорой помощи [46].

Ряд исследований показал противоположные результаты: снижение приверженности лечению у пациентов, находящихся на телемониторинге [47], увеличение уровня смертности [48] у пожилых пациентов (средний возраст 80,3 лет).
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и реабилитация пациентов после ОНМК

В 1996 г. Управление по контролю за оборотом лекарственных препаратов и медикаментов США одобрило применение активатора плазминогена в целях тромболитической терапии у пациентов с ишемическим инсультом. Следствием этого стало формирование понятия о "золотом часе" применения тромболитической терапии (3-4,5 ч). Вследствие необходимости соблюдения протокола введения препарата под наблюдением высококвалифицированного специалиста, который не всегда находится в трехчасовой доступности для пациента, возросла актуальность использования телемедицинских консультаций в таких случаях. Однако, барьером для развития технологий в этой области стала необходимость моментальной дифференциальной диагностики между ишемическим и геморрагическим инсультом, при котором использование тромболитической терапии категорически противопоказано.

Благодаря системам теленаблюдения пациентов с ОНМК (т.н. telestroke) некоторые пациенты с инсультом могут успешно получать лечение по месту жительства под удаленным наблюдением специалиста [49-57], который может интерпретировать данные КТ для принятия решения о назначении тромболитической терапии [58,59], что позволяет сократить количество транспортировок пациентов между больницами [60,61].

Результатом этого является снижение смертности и инвалидизации среди пациентов, получивших быструю удаленную консультацию специалиста и тромболитическую терапию в течение "золотого часа" [62,63], а следовательно, и затрат на лечение и последующую реабилитацию [64].

ХОБЛ

Осуществление удаленного медицинского контроля за пациентами с заболеваниями легких (которое можно обозначить как телепульмонологию) первично состоит из двух компонентов: телеспирометрия и удаленные медицинские консилиумы между специалистами первичного звена и пульмонологами.

Само по себе применение телеспирометрии способствует значительному повышению комплаентности пациентов за счет снижения количества визитов в медицинские учреждения [65-67].

В ходе исследований также было неоднократно продемонстрировано значимое снижение затрат на медицинскую помощь при использовании технологий удаленного наблюдения пациентов [68,69]

А также выраженное снижение частоты обострений [70, 71], снижение уровня смертности, частоты и продолжительности госпитализаций [70-73], количества вызовов бригад скорой помощи [73].

Некоторые исследования не выявили достоверных различий в частоте развития обострений и смертности [74] и качества жизни [75,76] между группами удаленного и очного наблюдения.

Фармакоэкономика телемедицины
Таким образом, можно сказать, что экономическая эффективность телемедицины была подтверждена во многих исследованиях: у лиц с ХСН [77], у лиц с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [78], у пациентов, которым были назначены новые медикаменты [79], у пациентов, находящихся на антикоагулянтной терапии [80] или имеющих социально значимое хроническое заболевание [81,82].

Также показало свою экономическую эффективность дистанционная эхокардиография [83], удаленное наблюдение за лицами с имплантированными электрокардиостимуляторами [78, 84].


ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

I. пропедевтика телемедицины (принципы и методы дистанционного обследования, приемы работы с документацией и т.д.),

II. основы системы технического обеспечения (общие сведения, детальное описание инструментов платформы «Доктор на работе»)

III. методика первичной телемедицинской консультации

IV. методика вторичной телемедицинской консультации (сопровождения)

V. методика телемедицинского мониторинга

Пропедевтика телемедицины

Принципы и методы дистанционного обследования

Американской телемедицинской ассоциацией (АТА) разработаны основные пропедевтические стандарты для телемедицинских процедур. Рекомендации подразделяются на три основные группы: что врач, ведущий телемедицинскую консультацию, «должен», что ему делать «следует» и что он делать «может».

«Должен» значит "необходимо, когда это только возможно в местных условиях".

«Следует» указывает оптимальное рекомендуемое действие, которое особенно подходит, однако не исключает иных действий.

«Может» обозначает дополнительные возможности, которые предлагается рассмотреть с точки зрения дальнейшей оптимизации процесса телемедицинской помощи [85].
Принципы организации консультации

Телемедицинские организации должны разработать четкие алгоритмы деятельности, как это было сделано компанией "Доктор на работе", и в дальнейшем регулярно обновлять эти алгоритмы. В этих алгоритмах должны быть затронуты такие аспекты телездравоохранения, как:

● Управление персоналом;

● Приватности и конфиденциальность;

● Этические нормы;

● Финансовый менеджмент;

● Ведение документации;

● Правовые аспекты взаимодействия врача и пациента [23].

Рекомендации по телемедицине, предлагаемые российским врачам основаны на принципах, сформулированных и внедренных в практику их коллегами из США, Канады, Австралии и Сингапура, где уже сейчас активно и успешно используют телемедицину.

Остановимся подробнее на требованиях, которым должна соответствовать телемедицинская организация по мнению экспертов Американской телемедицинской ассоциации.

1) Во-первых, телемедицинские организации должны иметь лицензию на осуществление медицинской деятельности, а врачи должны иметь действующие сертификаты по своей специальности в соответствии с законом РФ, что и реализовано в телемедицинской платформе "Доктор на работе" [85].

2) Телемедицинские организации должны информировать пациентов и врачей об их правах и обязанностях в отношении доступа и оказания телемедицинской помощи, включая процесс подачи жалоб [23].

3) При этом организации должны уважать просьбы пациентов об очной помощи, когда это возможно [23].

4) Телемедицинские организации должны документировать (например, в электронной медицинской карте) местоположение пациента, чтобы в дальнейшем не иметь затруднений с выставлением счетов на оплату. Врачу не требуется раскрывать свое конкретное местоположение пациенту [23].

5) Телемедицинские организации и врачи должны знать о высоких требованиях к приватности и конфиденциальности телемедицинской консультации [85].

6) В этой связи телемедицинские организации и врачи должны иметь отлаженные процедуры выставления счетов и шифрования с целью снижения риска раскрытия конфиденциальных данных пациента при обмене информацией между системами оплаты [85].

7) Телемедицинские организации и врачи должны определить процессы документирования, хранения и поиска телемедицинских записей. Должны существовать четкие указания на то, кто может иметь доступ к записям [85].

8) Телемедицинским организациям и врачам стоит иметь разработанные порядки, охватывающие все административные, клинические и технические аспекты телемедицинских процедур. Указанные порядки должны обновляться ежегодно или, при необходимости, чаще. Эти порядки должны основываться на объеме и опыте применения предлагаемых телемедицинской помощи. Все стороны, участвующие в таких соглашениях, должны проводить юридическую экспертизу документов до их подписания [23].

9) Телемедицинские организации и врачи должны систематически совершенствовать качество, эффективность и результативность оказания помощи в соответствии с организационными, нормативными или аккредитационными требованиям к управлению результатами [85].

10) Критерии качества должны отражать все важные моменты предоставления телемедицинской помощи и использоваться для внесения программных и клинических изменений в процесс консультирования [85].

11) Телемедицинские организации и врачи должны следовать специфическим рекомендациям по методам лечения и медикаментозной терапии, которые применяются в каждой конкретной области медицины [85].

12) И, наконец, мягкая рекомендация для пациентов. Не следует обращаться за предоставлением телемедицинской помощи к врачам с удаленных сайтов в часы, когда доступны врачи для очной консультации [86].
Требования к специалистам [23,85]

Во время приема телемедицинский специалист должен в обязательном порядке выполнить ряд действий.

Перед проведением консультации врач-консультант должен разъяснить пациенту, как именно она будет проводиться. В частности, эта информация должна включать:

● описание процесса сбора и хранения информации о пациенте

● опасность распространения конфиденциальной информации при общении по сети "Интернет" и способы её защиты

● вероятность технического сбоя

● четкий план действий в чрезвычайных ситуациях

● процедуры координации лечения с другими специалистами

● правила связи врача и пациента между приемами

● политику в отношении врачебных назначений, включая федеральные законы и ограничения

● условия, при которых оказание телемедицинской помощи должно быть прекращено, а пациент направлен на очный прием к специалисту.

Информация должна предоставляться на языке, доступном пациенту и/или его доверенным лицам, особенно при обсуждении технических вопросов, таких как шифрование или вероятность технического сбоя. Возможность реализовывать свои права как через законного представителя, так и через представителя по доверенности предусмотрена федеральным законом "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" ФЗ 323. Эти разъяснения могут предоставляться в устной или письменной форме. При необходимости следует использовать переводчика (или сурдопереводчика для пациентов с нарушениями слуха).

При необходимости дополнительного мнения информация должна быть доступна специалисту-консультанту, который соответствует юридическим и нормативным требованиям, с целью предоставления помощи текущему консультанту. Должны быть установлены процедуры, в соответствии которыми должен происходить обмен информацией о здоровье пациентов между организациями и медицинскими специалистами.

Все присутствующие при консультации с обеих сторон должны быть представлены друг другу до непосредственного начала консультации. Представление должно проводиться путем демонстрации каждой из сторон с помощью видеокамеры или, как минимум, устного сообщения о присутствующих. Врач должен получить разрешение пациента на присутствие дополнительных участников. Это особенно актуально при оказании консультации на базах медицинских ВУЗов, где на приеме могут присутствовать обучающиеся, - в этом случае необходимо получить согласие пациента на присутствие студентов, как обычно и делается на очных консультациях.

При необходимости следует использовать переводчика (или сурдопереводчика для пациентов с нарушениями слуха).

Должен существовать протокол установления личности врача и пациента.

В рамках этого протокола врач должен предоставить пациенту или его законному представителю подтверждение своей личности и квалификации, а именно:

- указать свое полное имя,

- номер диплома об окончании медицинского университета,

- номер диплома об окончании ординатуры или интернатуры,

- сертификат специалиста,

- сертификаты всех курсов профессиональной переподготовки и повышения квалификации.

При этом непосредственно перед началом консультации пациент должен указать:

- свое полное имя,

- дату рождения,

- и контактную информацию, включая номер телефона, адрес электронной почты и почтовый адрес.

Также врач может попросить пациента подтвердить свою личность более официально, предоставив удостоверение личности с фотографией государственного образца (паспорт или водительское удостоверение).

Однако если данный врач консультирует данного пациента не впервые, и для этого обстоятельства имеется документация, процесс представления может быть пропущен.

Очевидно, удобнее всего процесс представления будет проводить при обеспечении предварительной загрузки всех данных в программную оболочку системы телеконсультирования.

Обмен данными истории болезни и результатами должен соответствовать установленным юридическим и нормативным требованиям. Результаты лабораторных или инструментальных исследований должны быть рассмотрены врачом-консультантом при помощи удаленного доступа к медицинской карте или посредством факсимиле. Итогом консультации должны быть рекомендации врача по лечению и наблюдению. Повторно отмечу, что обмен этими данными будет максимально прост и удобен при их загрузке в систему телеконсультирования.

Как на сайте пациента, так и на сайте врача должна иметься отслеживаемая запись телеконсультации. С учетом высоких требований к безопасности, обмен медицинскими данными может производиться только через специально разработанное под нужды телемедицины программное обеспечение (ПО), Мнение консультанта, все его манипуляции и предписания должны быть задокументированы в медицинской карте пациента в соответствии с требованиями профессиональной этики, правовыми или нормативными требованиями.

Рекомендованная формулировка для телемедицинского заключения: "На основании видеоизображений, опроса и данных истории болезни мной составлено следующее впечатление:..." Может состояться устное обсуждение с обратившимся за телемедицинской помощью коллегой или другими лицами, допущенными к обсуждению пациента, при этом письменные записи об этом обсуждении должны быть внесены в электронную карту. Отчеты могут быть отправлены по факсу, почте или электронным способом после завершения консультации, и канал связи должен быть безопасным. Отчет консультанта должен включать как минимум диагноз и или дифференциальный диагноз, краткое изложение выводов и терапевтические рекомендации.

В рамках телемедицинской консультации врачи должны следовать стандартным практическим рекомендациям в своей области. Практика, основанная на принципах доказательной медицины, должна адаптироваться врачом к условиям проведения видеоконсультации. Консультирующие врачи должны быть в курсе позиций своих профессиональных ассоциаций по вопросам телездравоохранения и основывать терапию на их стандартах.

Перечислим то, что врач может - то есть не обязан, но имеет право делать.

Несмотря на то, что никаких абсолютных противопоказаний к проведению телемедицинских консультаций не существует, решение о возможности проведения телемедицинской консультации остается на усмотрение консультанта, т.е. специалист может отказаться проводить консультацию.

Если пациент, обратившийся за телемедицинской помощью, находится не в медицинском учреждении, консультант может запросить контактную информацию члена семьи или сообщества, которое может быть вызвано на помощь в случае чрезвычайной ситуации. Это контактное лицо должно быть выбрано пациентом или его опекуном перед оказанием любой телемедицинской помощи . В ситуации, когда рядом с пациентом нет медицинского работника и он нуждается в экстренной помощи, врач должен координировать свою работу с пациентом или указанным контактным лицом для определения основных шагов, необходимых в такой ситуации. В их числе могут быть:

- поиск местных служб скорой помощи и их телефонных номеров;

- ознакомление с местонахождением ближайшего отделения неотложной помощи больницы;

- выяснение контактной информации членов семьи. core

При необходимости дополнительного профессионального мнения врач может обратиться за помощью к другому консультанту. Например, обработка персональных данных без согласия пациента возможна в случае, когда это необходимо для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов пациента.
Принципы проведения консультации [23, 85-87]

Особое внимание при телемедицинском приеме должно быть уделено звуковой и визуальной составляющим.

В тех случаях, когда это целесообразно, поставщики телемедицинской связи могут рекомендовать предпочтительное программное обеспечение для видеоконференций и/или видео- и аудиооборудование пациенту, а также предоставление любых соответствующих требований к программному обеспечению и / или аппаратной конфигурации.

Звуковая составляющая телемедицинского приема

Речь врача должна быть отчетливо слышна пациенту, должна отражать высокий уровень общей и профессиональной культуры врача.

1. Во время проведения консультации в кабинете должно быть максимально тихо.

2. В случае, если врач не может адекватно слышать пациента вследствие неполадок аудиооборудования, необходимо:

a. известить об этом пациента;

b. произвести починку/замену оборудования, если неполадка локализована у врача;

c. если невозможно оперативно устранить неполадку, врач должен, основываясь на уже полученных данных, принять решение о том, возможно ли отложить прием до устранения неполадки, или необходимо передать пациента, с его согласия, другому врачу.
Визуальная составляющая телемедицинского приема

1. Канал связи должен иметь достаточную пропускную способность (минимальная пропускная способность 384 Кбит/с), разрешение (минимум 640х360 пикс) и скорость (не менее 30 кадров в секунду) для проведения телемедицинского приема.

2. Врач обязан обеспечить надлежащее качество видеосвязи для создания комфортного контакта:

a. Оптимальным расположением камеры считается угол в 7 градусов и менее к горизонтальной оси, на которой располагаются глаза консультанта;

b. Камера должна быть расположена так, чтобы обеспечивать вид на голову и плечи врача;

c. Источник света должен освещать лицо врача, свет рекомендован рассеянный. Наилучшим является использование нескольких источников освещения для минимизации тени.

3. По возможности, не следует двигаться в кадре (в т.ч. не двигаться ближе к камере, чтобы не вторгаться в личную зону пациента).
Рис.12. Оптимальное расположение камеры для достижения эффекта прямого взгляда в глаза [87].
Клиническая и информационная безопасность телемедицины

Телемедицина позволяет врачам существенно расширить свои возможности и повысить эффективность. Однако, как и в медицинской практике в целом, пользователи должны придерживаться строгих профессиональных стандартов для обеспечения качества медицинской помощи и безопасности пациентов.
Многие заболевания являются приемлемыми для виртуального наблюдения. В настоящее время имеется достаточное количество доказательств эффективности видео- и аудиомониторинга при различных острых и хронических заболеваниях. Телемедицинское наблюдение не показано в случае:

- когда требуется очный визит ко врачу для оценки состояния из-за серьезности симптомов,

- когда существует необходимость получения тактильной информации (физикальное обследование), или потребность во вмешательстве,

- наличия у пациента когнитивного расстройства,

- признаков наличия у пациента интоксикации,

- языкового барьера,

- чрезвычайной ситуации.

Решение о том, следует ли использовать в каждом конкретном случае телемедицину, принимая во внимание состояние пациента, обстоятельства, имеющиеся ресурсы, собственный уровень знаний и опыт использования телемедицины, врачи должны основывать на знании федеральных законов, касающихся использования телемедицины, и соответствующих клинических рекомендациях, разработанных специализированными обществами.

Защита данных пациента

Если планируется ведение видеозаписи, пациенты должны согласиться на ее осуществление до её начала, и такая запись должна быть доступна пациентам по запросу. Для использования данных записей требуется письменное разрешение пациента или постановление суда.

Доступ к записям предоставляется только авторизованным пользователям и должен быть защищен от случайного или несанкционированного обмена файлами и/или передачи.

Безопасность данных обеспечивается с помощью существующих методов шифрования.

Особое внимание следует уделять конфиденциальности информации, передаваемой с помощью мобильных устройств.

Мобильные устройства, используемые в клинических целях, требуют аутентификации для доступа к ним, а также пороговых значений времени подключения. Мобильные устройства должны храниться непосредственно у врача.

Лицам, не имеющим права доступа к конфиденциальной информации, хранящейся на устройстве, должна быть ограничена возможность использования устройства для доступа к конфиденциальным приложениям или сетевым ресурсам. Врачи должны иметь возможность удаленно отключать свое мобильное устройство или стирать информацию, хранящуюся на нем, в случае его утери или кражи. После каждого телемедицинского приема необходимо сообщать результаты встречи поставщику первичной медико-санитарной помощи, используя безопасные методы передачи данных, а также пациенту, за исключением случаев, когда пациент отказался от получения подобных сообщений. Подобный отказ должен быть обсужден с пациентом, включая любые необходимые исследования и обсуждение клинических симптомов, которые свидетельствуют об ухудшении общего состояния.

При использовании персонального компьютера (включая ноутбуки, планшеты и другие мобильные устройства), как врачи, так и пациенты должны, при возможности, использовать профессиональные или высококачественные камеры и аудиооборудование. Устройства должны иметь современное антивирусное программное обеспечение и, если возможно, персональный брандмауэр (по крайней мере, на устройстве врача). Врачи должны удостовериться, что их персональный компьютер или мобильное устройство имеют последние обновления операционной системы и приложений.

В случае технической ошибки или сбоя у организации и медицинских работников должен быть составлен план резервного копирования, в котором описывается альтернативный способ связи врача и пациента.

Обо всех изменениях пациента следует информировать заранее. План урегулирования неполадок должен включать вызов пациента по телефону и попытку совместного устранения проблемы. Он также может включать передачу пациента другому врачу или завершение приема при помощи телефонной связи.

Отдельное внимание следует уделить способу подключения к интернету. По возможности, каждая сторона должна использовать самый надежный способ подключения. Программные платформы не должны использоваться в том случае, если они включают функции социальных сетей, которые уведомляют пользователей о том, когда кто-либо из списка контактов входит в систему.

Программное обеспечение для видеоконференций не должно позволять одновременное ведение нескольких сеансов одним пользователем. В случае попытки доступа ко второму сеансу система должна либо выйти из первого сеанса, либо заблокировать второй сеанс.

До оказания телемедицинской помощи пациент должен быть ознакомлен с ее стоимостью, если помощь является платной. Согласование платежа должно быть завершено до оказания помощи.
Возможен телемедицинский прием пациентов с уникальными потребностями, такими как нарушения сенсорного восприятия, умственные или физические особенности, или особые потребности, связанные с возрастом, полом, религиозной принадлежностью, инвалидизирующими и редкими заболеваниями или местом оказания телемедицинской помощи (местом пребывания пациента). Может возникнуть потребность в переводчике или посреднике. Эти группы населения часто требуют особого подхода к обеспечению их участия в процессе телемедицинского приема и последующего наблюдения, и их потребности удовлетворяются соответствующим образом.

A. Гериатрическая телемедицина

При оказании телемедицинской помощи гериатрическому контингенту врачу следует учитывать особые потребности пожилых людей, включая трудности со зрением и слухом, ограниченные физические возможности (ловкость, подвижность). Это должно учитываться при проектировании и выборе оборудования и систем.

В случаях, когда пациент выражено дезориентирован или тревожен во время телемедицинского приема, врач должен принять решение о продолжении или прекращении визита. Помощь членов семьи/опекунов и медсестер будет способствовать улучшению качества телемедицинского приема. Тем не менее, врач должен получить у пациента согласие на участие этого лица в визите.

В случаях сомнений в умственной компетенции пациента врач должен получить необходимые согласия от его законного представителя. В случаях, когда пациент находится в учреждении по уходу, обученный специалист может помочь в сборе медицинской информации, включая медицинскую документацию, результаты лабораторных или инструментальных исследований, а также обеспечить возможность связи с лицами, обеспечивающим уход за пациентом.

При лечении пациентов с деменцией врач должен получить от пациента долгосрочную доверенность на принятие решений в области его здоровья.

B. Педиатрическая телемедицина

Оказание телемедицинской помощи в педиатрической практике требует присутствия и/или активного участия опекуна или посредника, включая родителя/опекуна, медсестру и/или работника по уходу за детьми. В некоторых случаях, связанных с подростками с проблемами поведения или психического здоровья, посредник также должен оставался в помещении на протяжении части или всего времени приема. Тем не менее, врач должен получить согласие родителя или законного представителя ребенка в соответствии с требованиями закона. Если родитель/опекун не присутствует во время приема, результаты должны быть оперативно доведены до его сведения по окончании приема.
VII. Этика и деонтология сетевого общения
Практика телемедицины требует такой же приверженности профессиональным этическим принципам, как и при очном приеме.

Ниже приводятся этические рекомендации для врачей, занимающихся телемедициной:

1.Врач должен придерживаться этического кодекса своей профессии.

2.Врач должен соблюдать все федеральные законы и нормативные акты, а также деонтологические требования.

3.Телемедицина не должна использоваться как средство избегания личных контактов по причине этнической принадлежности, религии, социально-экономического статуса, болезней или инвалидности, пола, гендерных предпочтений или сексуальной ориентации, поведенческих факторов и т.д. Исключением из этого правила может быть предотвращение личных визитов во время эпидемий или пандемий во избежание распространения инфекционных заболеваний.

4.Врачи должны соблюдать строгую политику в отношении конфликта интересов.

6.Врачи должны:

а.Ознакомить пациентов с их правами при получении телемедицинской помощи, включая право приостановить ее использование или полностью отказаться от ее получения.

b.Предоставить пациентам информацию об их обязанностях при получении телемедицинской помощи.

с.Сообщить пациентам о порядке предоставления жалоб, которые могут возникнуть в процессе получения телемедицинской помощи.

d.Обсудить потенциальные ограничения и риски (например, конфиденциальность и безопасность) телемедицины.

е.Информировать пациентов и получить их согласие на присутствие студентов на телемедицинском приеме, если таковое планируется.

7.Врачи должны иметь действующую политику в отношении сообщения пациентам о сбое программного обеспечения или оборудования во время телемедицинского приема, плана действий в случае технических сбоев, и документировать такие события в медицинской карте пациента.
VIII. Управление рисками
Для снижения вероятности ухудшения состояния пациента, медицинской ошибки при оказании телемедицинской помощи необходим постоянный контроль качества ее оказания.

A. Анализ качества оказываемой помощи должен включать оценку:

● количества сбоев оборудования или дистанционного подключения (связи)

● количества попыток установления связи и завершенных телемедицинских приемов

● удовлетворенности пациента и врача телемедицинским приемом

● жалоб пациента по поводу оказываемой помощи (например, посредством опросов)

● допустимости оказания телемедицинской помощи в каждом конкретном случае

● соответствия оказанной помощи стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям

Если запись телемедицинского приема не требуется по медицинским показаниям, врач может отказаться от нее. Если необходимо сделать запись приема для анализа качества оказываемой помощи или в педагогических целях, запись должна соответствовать требованиям информационной безопасности.

B. Обучение врачей, занятых в сфере телемедицины.

Также, в целях снижения рисков, необходимо проводить обучение врачей, занятых в сфере телемедицины, оказанию телемедицинской помощи, с учетом ее специфики и отличий телемедицинского приема от очного приема.

Обучение врачей, занятых в сфере телемедицины, должно включать тщательный анализ навыков ведения истории и навыков физикального осмотра, поскольку они относятся к оценке состояния пациента, возможной в телемедицинской практике. Врачи должны знать действующие государственные законы, имеющие отношение к практике телемедицины. Они должны получить необходимую подготовку и образование для обеспечения технической и клинической компетентности в соответствии со своей специальностью. Врачи должны пройти экзамен с тестовыми «пациентами», чтобы ознакомиться с технологией телемедицинского приема и оценить потенциальные проблемы.

Врач должен быть хорошо знаком с порядком действий в случае неудовлетворенности пациента телемедицинским приемом.

Врачи, впервые практикующие телемедицину, могут привлечь врача, обладающего таким опытом для наблюдения во время телемедицинского приема либо анализа его видеозаписи в целях самообразования.

В процессе обучения врача должны быть установлены и задокументированы показания к направлению пациента на очный прием, госпитализацию либо вызову служб экстренной медицинской помощи. Эффективность обучения врачей должна регулярно оцениваться телемедицинской организацией как часть стандартного процесса проверки качества.

С. Чрезвычайные ситуации

1. Чрезвычайная ситуация в телемедицине - это болезнь или травма, которая представляет непосредственную угрозу жизни или долгосрочному здоровью человека. Такие состояния выходят за рамки практики телемедицины.

2. Оценка возникшей ситуации.

Врач должен оценить состояние пациента, чтобы определить тяжесть его состояния, и, когда это необходимо (во всех случаях, когда продолжение телемедицинского ведения пациента может способствовать ухудшению состояния его здоровья). Врач несет ответственность за то, чтобы направить пациента за соответствующей медицинской помощью, когда есть риск здоровью и жизни пациента. Поставщики телемедицинской помощи могут рассмотреть возможность включения стандартных протоколов сортировки в методы телемедицины.

3. Медицинские записи при чрезвычайных ситуациях.

Врач должен задокументировать все обстоятельства возникающих чрезвычайных ситуаций, в том числе, место нахождения пациента во время телемедицинского приема, любые неблагоприятные события, технические или клинические, которые произошли во время приема. Документация должна соответствовать всем медико-правовым стандартам.

D. Мониторинг состояния пациентов

Дальнейшее наблюдение состояния пациентов является принципиальным аспектом безопасности телемедицины.

Наблюдение и мониторинг пациента в рамках телемедицины могут включать следующее:

1. Знание сети здравоохранения пациента.

Врач, по возможности, должен знать медицинскую сеть пациента, чтобы способствовать своевременному осуществлению доступа пациента к рекомендованным лабораторным/инструментальным методам обследования или консультациям специалистов.

2. Предоставление отчетов о результатах телемедицинского приема учреждениям здравоохранения, к которым прикреплен пациент.

Врач, насколько это возможно, должен предоставлять отчеты о результатах телемедицинского приема учреждениям здравоохранения, к которым прикреплен пациент, если не имеет на это запрета пациента.

3. Передача данных домашнего мониторинга.

Если это возможно, врач должен облегчить передачу любых данных домашнего мониторинга в учреждения здравоохранения, к которым прикреплен пациент, и обсудить с пациентом, как такие данные будут храниться (и будут ли).

4. Запросы пациентов на получение видеозаписей.

Врач должен информировать пациентов о возможности запрашивать записи своих телемедицинских визитов.

E. Отказ врача от наблюдения и лечения пациента

При неоднократном несоблюдении пациентом рекомендаций врача, согласно п.3 ст. 70 ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" N 323, лечащий врач по согласованию с соответствующим должностным лицом (руководителем) медицинской организации (подразделения медицинской организации) может отказаться от наблюдения за пациентом и его лечения, если отказ непосредственно не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих.

В случае оказания телемедицинской помощи данный пункт является особенно значимым, поскольку пациенты с низкой приверженностью рекомендациям лечащего врача не являются целевой аудиторией для дистанционном ведения вследствие большей вероятности ухудшения состояния их здоровья и развития осложнений.